Las crisis epilépticas son el desorden neurológico más frecuente en los niños y es uno de los eventos que producen mayor ansiedad en los padres. Ocurren aproximadamente entre un 4-10% de los niños y son alrededor del 1% de las atenciones de urgencia pediátrica.
Los pacientes con crisis epilépticas consultan frecuentemente en urgencia y los pediatras o neuropediatras de estos servicios deben estar atentos a reconocerlas y manejarlas eficientemente en agudo, estabilizando al niño. Su evolución a largo plazo determinará la conducta a seguir y tratamiento crónico si es necesario.
Epilepsia infantil
La epilepsia infantil se compone de crisis convulsivas que son un síntoma de un proceso que resulta de una descarga excesiva e/o hipersincrónica de neuronas cerebrales, y usualmente es autolimitada. Produce una alteración de la función o conducta.
El estado epiléptico (EE) es una condición patológica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (generalizadas o focales) sin recuperación completa entre ellas, o actividad ictal continua eléctrica y/o clínica, por 30 minutos o más, con o sin alteración de conciencia, o por lo menos dos o más crisis entre las cuales no haya recuperación de conciencia.
¿Cómo se producen las convulsiones?
Durante una crisis, generalmente se produce actividad simpática, provocando taquicardia, hipertensión e hiperglicemia, sumado en algunos casos a la dificultad de algunos pacientes en mantener vía aérea permeable. Cuando esto último sucede, la ventilación inadecuada puede provocar hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Si la crisis continúa se corre el riesgo de acidosis láctica, rabdomiolisis, hipercalemia, hipertermia e hipoglicemia.
Clasificación de las crisis
Hay muchas maneras de clasificarlas. La determinación de la posible causa patológica, son de fundamental ayuda para determinar el tratamiento correcto. En relación con la etiología de las crisis, las más frecuentes (30%) corresponden a crisis febriles. En relación con las crisis no febriles, un 30% corresponde al debut de una Epilepsia, sintomáticas otro 30%, 25% son aisladas y un 15% se presenta en niños menores de tres meses
Crisis Generalizadas:
- Ausencias (típicas, atípicas)
- Mioclónicas
- Clónicas
- Tónicas
- Atónicas.
Crisis Focales:
- Sin compromiso de conciencia o respuesta
- Con compromiso de conciencia o respuesta
- Que evoluciona a crisis convulsiva bilateral.
Crisis que pueden ser focales, generalizadas o no claras:
- Espasmos epilépticos
Crisis febriles:
Son crisis que ocurren asociadas a fiebre, pero sin evidencia de infección intracraneal o causa definida, en lactantes mayores a 3 meses y preescolares hasta 5 años. Entre el 2 a 5 % de los niños experimentará al menos una crisis febril antes de los 5 años, siendo por lo tanto el tipo de crisis más frecuente en la edad pediátrica.
Crisis Neonatales:
El período neonatal, definido como los primeros 28 días de vida para un recién nacido de término (>38 semanas de gestación) y hasta 44 semanas de edad concepcional para un pretérmino, es el de mayor riesgo de presentar crisis epilépticas en toda la vida.
El cerebro inmaduro es más excitable que el de un niño mayor. Dentro de los mecanismos específicos edad-dependientes en el cerebro neonatal se cuentan:
- Estado de hiperexcitabilidad relativa
- Número de sinapsis y densidad que se alcanza en el período neonatal y postnatal que lleva a un balance de mayor actividad excitatoria.
Diagnóstico para las crisis neonatales
El diagnóstico no debe ser sólo clínico, siempre debe ser apoyado con monitoreo EEG. Luego de una crisis afebril, puede ser muy útil en predecir el riesgo de recurrencia, puede servir para diferenciar una crisis epiléptica de otros eventos no convulsivos, para diagnosticar ciertos síndromes epilépticos y puede proveer información para el pronóstico a largo plazo del niño.
La causa más frecuente de crisis neonatal sigue siendo la encefalopatía hipóxico-isquémica, entre un 50 a 60%, seguida de un 15% secundaria a hemorragia intracraneal. Un 5 a 10% resulta de alteraciones infecciosas, anormalidades metabólicas y tóxicas.
Se distinguen dos síndromes idiopáticos de presentación neonatal, ambos monogénicos de herencia autosómica dominante, que se manifiestan en neonatos sanos como series de crisis, durante algunas semanas:
- Convulsiones neonatales familiares benignas (CNFB):
Inician las crisis al segundo o tercer día de vida en niños de término y, al alcanzar la edad concepcional de término en prematuros.
- Convulsiones neonatales-infantiles familiares benignas de presentación más tardí
Entre el segundo día y los siete meses de vida con remisión espontánea durante el primer año
Los exámenes de laboratorio deben basarse siempre en la historia y examen físico del paciente. Siempre se debe contar con un hemoglucotest, tomar electrolitos plasmáticos y determinación de glóbulos blancos. La punción lumbar debe ser considerada en pacientes con signos meníngeos, compromiso de conciencia, período post ictal prolongado o en crisis neonatales.
La tomografía cerebral es de baja sensibilidad en el estudio de epilepsia, pero de gran utilidad como examen de urgencia, en aquel paciente con antecedente de traumatismo encefalocraneano (TEC) reciente, de derivativa ventrículo peritoneal, sospecha de hemorragia o bien crisis que persistan con déficit focales en el período post ictal.
Resonancia Magnética Cerebral es de elección cuando se sospecha un síndrome epiléptico, pero no es un examen de urgencia.
Tratamiento de crisis convulsivas
Las crisis epilépticas en su gran mayoría son de evolución autolimitada, no duran más de 2 a 3 minutos, por lo que es suficiente. Con medidas generales si se prolonga por sobre lo esperado, el tratamiento farmacológico es necesario. Si la crisis no cede en 3 minutos se iniciará tratamiento farmacológico escalonado en función a la respuesta. Las benzodiacepinas son el fármaco de elección.
¿Qué hacer en una crisis convulsiva?
En crisis convulsiva se debe:
- Lateralizar al paciente sin inmovilizarlo a fin de evitar sobreexcitación.
- Proteger cabeza evitando riesgo de golpe, quitar anteojos.
- Administración de oxígeno al 50% con mascarilla.
- Si es posible, permeabilización y mantenimiento de vías aéreas. Sin introducir nada por boca en caso de crisis generalizada por trismus secundario y riesgo de fractura dental, mandibular o vómito con aspiración secundaria.
Manejo a largo plazo
Luego del control inicial de la crisis, el manejo posterior va a depender de la etiología de base, la posibilidad de recurrencia, la edad del niño y si constituye o no un síndrome específico epiléptico. Las variables son múltiples, se debe tener en cuenta que el tratamiento anticonvulsivante puede disminuir la ocurrencia de una segunda o posterior crisis, pero no disminuye la incidencia de epilepsia posterior.
